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兰州医保25家定点医院存在问题4家医院被暂停医保定点医院资格

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  5月8日,兰州市委宣传部、市人力资源和社会保障局联合举行新闻记者见面会,通报兰州市医疗保险25家定点医院存在五个方面的33类问题,对问题比较突出的甘肃侯丽萍风湿病医院、兰州现代男科医院、甘肃锦华医院、兰州中西医结合医院,终止医疗服务协议,并暂停其作为兰州市医保定点医院的资格。

  据了解,为加强兰州市医疗保险基金监督管理,督促医保定点医疗机构严格执行《社会保险法》和各项医疗保险政策规定,规范基金支出使用,保障基金安全,为广大人民群众看管好“看病钱、救命钱”,2013年11月和2014年1月,兰州市人社局两次组成专项检查工作组,对兰州市医疗保险25家定点医院基金管理使用情况进行了专项检查,检查发现各医院都不同程度存在一些违规问题,包括在医保政策执行、医保基金管理使用和对医保患者诊疗等方面,存在五个方面的33类问题,突出问题有:1.部分医院未在大厅和明显位置悬挂有关医保政策和医保患者入院诊疗结算办理流程,影响医保患者快速就医和结算。部分医院医保管理人员政策掌握不清,宣传解释不准确甚至错误,误导医保患者。2.不符合住院条件收治住院的问题,部分医院对部分不需要住院治疗的医保患者安排住院,一些不需要住院治疗、在门诊花几百元甚至几十元可以治疗的疾病,住院治疗后需要支付数千元的医保基金。3.过度和不合理检查、治疗、用药的问题,一些医院对部分医保患者安排进行不必要的检查、治疗,开大处方和患者不需服用的药物等。4.对部分医保患者安排分解多次住院,导致医保参保人员住院率虚假增高和基金支出额增加。5.个别医院存在病历雷同或内容自相矛盾,涉嫌病历不实的问题。6.个别医院药品加价过高,超出进价20%以上,个别药品加价甚至超出进价200%。

  针对检查中发现的问题,兰州市人社局经研究,决定进行严肃处理,追回不合理支出的医保基金,并对部分违规行为根据《社会保险法》、《甘肃省城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》、《兰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法规、政策规定给予处罚。对存在违规行为的医院和发现的违规问题在全市定点医疗机构进行通报,限期整改。整改期满后,经检查对未按要求整改或整改不力的,暂停其作为兰州市医保定点医院的资格,终止医疗服务协议。对定点医院各类违规诊疗行为造成的医保基金不合理支出全部追回医保基金专户,合计应追回医保基金622.74万元。根据《社会保险法》等法规、政策规定,对部分违规行为给予违规金额2至5倍的行政处罚。对问题比较突出的甘肃侯丽萍风湿病医院、兰州现代男科医院、甘肃锦华医院、兰州中西医结合医院,终止医疗服务协议,并暂停其作为兰州市医保定点医院的资格。

  据介绍,下一步,兰州市人社局将适应医保发展的需要,进一步优化完善医保政策制度,加强基金监管,在保障人民群众养老、就医等需求的同时,使各项基金更加平稳安全地运行。在当前,已制定出台了定点医疗机构医保医师资格管理和信用评价办法,将监管从定点医疗机构延伸到医保医师;完善了定点医疗机构和定点药店的准入和退出管理办法,加强“两定”机构的准入和退出管理;探索开展了“双向转诊”、首诊到社区试点工作,引导参保人员“小病进社区、大病到医院”。同时,进一步加大对医疗保险等各项社会保险基金的监管和监督检查力度,探索建立实时非现场监督系统,保障社会保险基金安全,看管好广大人民群众的社会保险“钱袋子”,为社会保险体系健康安全运行,进一步实现广大人民群众“老有所养、病有所依”发挥积极作用。

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